Twee werkvormen voor Positieve Gezondheid

In dit artikel vergelijken we twee werkvormen die in het kader van Positieve Gezondheid worden gehanteerd: het spinnenwebmodel en de oplossingsgerichte aanpak.
De grote verdienste van het concept Positieve Gezondheid is dat het gezondheid niet langer ziet als afwezigheid van ziekte, maar als een vermogen, een kracht om te kunnen functioneren en een betekenisvol leven te leiden. Dit werkt bevrijdend, en niet voor niets wordt het concept door velen omarmd.
Op het eerste gezicht lijkt het spinnenwebmodel hetzelfde te beogen; het breder trekken van het begrip gezondheid. Maar helaas hebben de makers nieuwe indelingen gemaakt. Bij een model zit je gevangen in de keuzes van de makers ervan: als je een ander model maakt krijg je andere antwoorden. Maar waarom zouden we weer nieuwe indelingen maken? Daar zijn er al zo veel van.
De oplossingsgerichte aanpak maakt die keuzes niet. Oplossingsgerichte behandelaars gaan na wat voor deze patiënt, op dit moment, in deze context, werkt. Bij de oplossingsgerichte aanpak praat je over dingen die patiënten zelf belangrijk vinden, met hun eigen begrippen en in hun eigen woorden. Daarmee zien we een wijdere horizon aan mogelijkheden dan het spinnenwebmodel.

Analyse en synthese
We kunnen op twee manieren naar de wereld kijken. We kunnen naar binnen kijken, naar de onderdelen en de opbouw van de dingen. Daar hoort bij dat je terugkijkt in de tijd, naar hoe alles is ontstaan. Dit noemen we het paradigma van de analyse; het gaat om het ‘waarom’.
Daarnaast kunnen we kijken naar de buitenwereld, naar hoe de dingen samenhangen en hoe nieuwe dingen ontstaan. Dit noemen we het paradigma van de synthese, een toekomstgerichte benadering; het gaat om het ‘hoe’.

Werken vanuit het paradigma van de analyse heeft veel opgeleverd. Onderzoek is in onze moderne westerse maatschappij een vanzelfsprekendheid geworden. Het staat centraal in onderwijs en wetenschap, zo sterk zelfs dat termen als ‘analytisch’ en ‘wetenschappelijk’ door elkaar heen gebruikt worden, alsof het synoniemen zijn. Maar analyse zonder synthese heeft geen betekenis en andersom geldt hetzelfde. Werken vanuit het paradigma van de synthese kreeg tot nu toe echter minder aandacht.
Door de eenzijdige aandacht voor onderzoek lijkt het dat je klaar bent wanneer je alle onderdelen op orde hebt. Zoals bij een machine, wanneer alle radertjes in het mechanisme kloppen. Ook in de gezondheidszorg overheerst deze benadering. Het medische model (klacht/probleem -> onderzoek -> diagnose -> behandeling -> klachtreductie) gaat ervan uit dat er een rechtstreekse relatie is tussen het probleem en de oplossing. Evidence-based medicine zoekt het bewijs voor deze relatie.
Er is gelukkig ook kritiek op deze eenzijdige analytische benadering, ondermeer verwoord in het rapport Zonder context geen bewijs van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Ook het spinnenwebmodel is ontstaan vanuit een analytische benadering. Onderzoekers hebben vertegenwoordigers van belanghebbenden ondervraagd over wat zij belangrijke indicatoren voor gezondheid vonden: patiënten, behandelaars, beleidsmakers, verzekeraars, public health actors, burgers en onderzoekers. Bedenk echter dat dit de keuzes van de onderzoekers waren. Waarom was er geen groep mantelzorgers? Hoe zit het met behandelaars, beleidsmakers of onderzoekers die zelf ook patiënt waren? In het onderzoek werden 556 gezondheidsindicatoren geïdentificeerd en in zes dimensies van het spinnenweb ondergebracht. Zowel bij het identificeren van indicatoren als bij het indelen in dimensies zijn veel keuzes gemaakt. Hoe kwamen die tot stand? Aan vergadertafels? Bedenk dat als er andere onderzoekers hadden gezeten er wellicht andere keuzes zouden zijn gemaakt. In het onderzoek werd verder gemeten hoe hoog de verschillende dimensies in de diverse groepen belanghebbenden scoorden.
Een van de doelen van het onderzoek (en van het spinnenweb) was om het concept Positieve Gezondheid meetbaar te maken. Maar het sterke punt van Positieve Gezondheid is nu juist dat de niet-meetbare eigenschappen van belang zijn. We hebben niet nog meer analytische modellen nodig. We hebben al zo veel diagnoses, het SCEGS-model (Somatiek, Cognitief, Emoties, Gedrag, Sociaal) en de DSM-classificatie. We hebben al zo veel ziektes en indicatoren. Bovendien blijkt in de praktijk het spinnenweb vooral gebruikt te worden om na te gaan op welke dimensie(s) patiënten tekorten vertonen, terwijl dit niet de bedoeling was.

De omschrijving in het concept: ‘het vermogen om zich aan te passen en de regie te voeren’ is prachtig en wat ons betreft het belangrijkste. Zo’n omschrijving vraagt om een aanpak zonder vooraf gemaakte keuzes door anderen. Wanneer het toch gewenst is om te werken met indicatoren, normen en protocollen, dan graag met een flexibele toepassing ervan, aangepast aan het individu en de context.
De oplossingsgerichte aanpak maakt geen keuzes voor de cliënt. Oplossingsgerichte behandelaars nodigen patiënten uit anders te denken, positieve verschillen op te merken en gewenste veranderingen te realiseren. Deze aanpak kan goed gecombineerd worden met, en is een goede aanvulling op, het reguliere medische model.

Het leven kan alleen achterwaarts begrepen worden, maar moet voorwaarts worden geleefd.
Søren Kierkegaard, Deens filosoof

Bannink, F.P.& Jansen, P. (2017). Positieve gezondheidszorg. Oplossingsgericht werken in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Pearson.

www.positievegezondheidszorg.nl

Welk verschil maakt het voor de dokter?

In ons boek beschrijven we uitgebreid het perspectief van patiënten en behandelaars in de positieve gezondheidszorg. Met het volgende stuk willen we een indruk geven van hoe een combinatie van het reguliere model met het oplossingsgerichte model voor de huisarts (anders) kan zijn.

Meneer A

Meneer A is een opgewekte bouwvakker. Hij kwam op het spreekuur voor een extra diabetescontrole. Samen bekeken we de resultaten van het bloed- en urineonderzoek, zijn bloeddruk en gewicht. We constateerden dat hij op alle punten forse verbeteringen had bereikt.
Ik was enthousiast over de fraaie resultaten en gaf complimenten voor dit succes. “Hoe is je dat gelukt?”, vroeg ik nieuwsgierig. Hierop vertelde hij hoe hij minder bier was gaan drinken, fitter werd en vervolgens merkte dat hij ‘de gang er goed in had’ en gemakkelijker verder kon afvallen door anders te eten en meer te bewegen.

Wat eraan vooraf ging…….

Meneer A was een half jaar eerder door de praktijkondersteuner naar mijn spreekuur verwezen voor aanpassing van zijn medicatie c.q. starten met insuline, omdat hij op diverse punten de streefwaarden niet haalde. Daar zaten we dan, tegenover elkaar.
Eigenlijk was het enige wat ik vroeg: “Wat gaan we eraan doen?”. Een iets betere oplossingsgerichte vraag is: “Wat gaat u eraan doen” of “Wat zal uw volgende stapje zijn”, maar ik wilde hem laten weten dat ik aan zijn kant stond. Hij wilde geen insuline spuiten.
“Wat wil je wel?”, vroeg ik. Hij vroeg of hij moest afvallen. Daarop kon ik antwoorden dat afvallen zeer waarschijnlijk een gunstig effect op de diabetes zou hebben. “En het zal zeker ook helpen als ik minder bier ga drinken?”, vroeg hij. Nou, dat zou heel goed kunnen, was mijn reactie, want we hadden het natuurlijk al eerder over zijn ruime bierconsumptie gehad. Oké, dan ga ik dat doen, had hij gezegd. Het was een verbluffend kort consult geweest.

Een half jaar later konden we constateren dat het inderdaad goed geholpen had en blijkbaar had hij nog meer positieve veranderingen kunnen doorvoeren. “En ik wil niet meer naar de praktijkondersteuner,” moest hij kwijt, “want zij komt alleen maar met sla eten en andere adviezen waar ik niks mee kan.” Hun contact is later wel weer goed gekomen.

Meneer B

Meneer B kwam voor controle op mijn spreekuur in verband met een ernstige alcoholverslaving. Ik was bezorgd. “Fijn dat je er bent”, zei ik. En nog voordat ik iets kon vragen vertelde hij trots dat hij al drie weken geen druppel alcohol meer had gedronken. Natuurlijk was ik heel blij voor hem, en ook verrast, dus ik vroeg: “Hoe is je dat gelukt?”. Hij vertelde hoe geweldig zijn buurvrouw was geweest. Zij kwam bij hem thuis met waxinelichtjes en bood onvoorwaardelijke steun!
Een andere buurvrouw met wie hij in het verleden wandelde had het geduld opgebracht om hele kleine stukjes met hem te lopen, omdat hij door het destructieve drinken alleen nog kon schuifelen. En zijn werkgever gaf hem de mogelijkheid om voorlopig, in de luwte, af en toe een beetje te werken, wanneer hij daartoe in staat was. Hij kreeg ruim de tijd om weer gezond te worden.
De mooie bedoelingen van deze mensen hadden hem de hoop en de moed gegeven om een begin te maken met het doorbreken van zijn drinkpatroon en de moed om het contact te verbreken met zijn ex-vriend die aanleiding was geweest voor de problemen.

Wat eraan vooraf ging…..

Meneer B was drie weken eerder door zijn buurvrouw naar mijn spreekuur gebracht. Net als tien jaar geleden dronk hij inmiddels vele maanden excessieve hoeveelheden alcohol en zorgde hij slecht voor zichzelf. Hij vertelde met schaamte over zijn moeilijkheden. Zijn ex-vriend die hem altijd gekleineerd had en in het verleden aanleiding was geweest voor veel verdriet en alcoholverslaving, had weer contact gezocht. Omdat hij hoopte dat het dit keer beter zou gaan, had hij het contact toegelaten. Maar het bleek weer net als vroeger te gaan. En nu was hij bang dat hij intussen onherstelbare schade had opgelopen door het drinken.
Ik gaf erkenning voor zijn verdriet en de moeilijkheden en vroeg hem vervolgens: “Waar hoop je op?”. Hij hoopte dat hij, net als tien jaar geleden, door de verslavingszorg geholpen zou kunnen worden om met drinken te stoppen en weer beter voor zichzelf te zorgen. Hij was destijds opgenomen geweest. Dus spraken we af dat ik een aantal controles zou doen om zijn lichamelijke toestand te beoordelen en probeerde ik een spoedintake te regelen.
De aanmeldfunctionaris van de verslavingsinstelling vertelde me echter dat er geen indicatie was voor een spoedintake, omdat er geen kinderen in het geding waren en er geen onmiddellijk levensgevaar bestond. Hij kwam op de wachtlijst. We moesten een alternatief bedenken en hij wilde met gesprekken met mij de tijd overbruggen tot hij in behandeling kon komen.
We onderzochten samen wat er voor hem werkte en wat en welke personen hem konden helpen. Hij wilde graag Refusal, net als in het verleden. Hij wilde verder steun vragen bij zijn buren die altijd heel belangrijk voor hem waren. En hij wilde heel graag dat zijn werkgever van mij zou horen dat hij hulp had gezocht. Dit laatste vond ik een merkwaardige vraag, maar in algemene termen wilde ik zijn werkgever wel laten weten dat hij hulp had gezocht.
Bij de evaluatie drie weken later had hij besloten af te zien van behandeling bij de verslavingsinstelling en op de ingeslagen weg verder gaan in combinatie met gesprekken bij de POH-GGZ en mij als huisarts.

Mevrouw C

Mevrouw C kwam op het spreekuur in verband met schouderklachten. Ze bedankte me tevens voor het goede advies dat ik destijds had gegeven om ontslag te nemen van haar werk. Ik schrok even. Ik had toch geen advies gegeven om ontslag te nemen? Dat soort adviezen passen helemaal niet bij mij. Dus ik vroeg hoe dat gegaan was.
Twee jaar eerder had zij een moeilijke periode doorgemaakt. Haar wat oudere partner was overleden en zij wist niet meer hoe het verder moest. Ze was destijds voor verschillende oplossingsgerichte gesprekken bij mij gekomen en op een zeker moment had ze besloten dat ze voldoende vertrouwen had om te stoppen met de gesprekken. Ze zou weer contact opnemen wanneer ze daar behoefte aan had. Blijkbaar had ze vervolgens belangrijke keuzes gemaakt. Ze had ontslag genomen zonder uitzicht op een nieuwe baan, omdat ze geconstateerd had dat ze ziek werd van haar werk.
In haar beleving was mijn diagnose daartoe de aanleiding geweest. (Misschien had ik haar gevraagd wat haar werk voor haar betekende?) Ze was activiteiten gaan ondernemen om nieuwe mensen te ontmoeten. Ze was zich beter gaan voelen en het was gelukt om een leuke baan te vinden die haar veel voldoening gaf.

Verschil

Welk verschil maakt de aanvulling van het medische model met het oplossingsgerichte model voor mij als arts? Ik voel me nog steeds dezelfde arts. In retrospectief zie ik dat ik probleemgericht ben opgeleid. Ik heb ziektebeelden geleerd met de bijkomende risico’s en gevaren. Ik kan onderzoek doen en diagnoses stellen. En dat doe ik nog steeds met een onverminderde nieuwsgierigheid naar hoe dingen in elkaar zitten. Ik ken de richtlijnen en protocollen en ik kan behandelen. En wanneer het nodig of gewenst is kan ik verwijzen naar een andere behandelaar. Dat is allemaal niet veranderd. Ik hou ervan.
Ik heb er echter iets bij gekregen: een model, taal, vaardigheden en een structuur om met patiënten als co-experts samen te werken. Patiënten zijn experts van hun eigen leven met competenties, mogelijkheden en hulpbronnen. En ik heb geleerd mezelf in te zetten om hen daar maximaal van te laten profiteren.
Patiënten en behandelaars kunnen samen keuzes maken. De behandelaar kan de expertise van patiënten ontdekken en inzetten en ook zelf kennis en vaardigheden inbrengen. Ook andere instrumenten en informatiebronnen (bijv. het grotendeels evidence-based thuisarts.nl) kunnen helpen bij het verkennen van mogelijkheden. Patiënten onderzoeken zelf of samen met de behandelaar wat past. Het gaat om wat werkt bij deze patiënt, in deze context, op dit moment.

Meneer A wilde betere resultaten voor de diabetes, maar hij wilde geen insuline spuiten. En hij kon de adviezen van de praktijkondersteuner niet toepassen. Daarvoor zal hij goede redenen gehad hebben. Het lijkt mij trouwens niet mogelijk om patiënten ooit voldoende goed te kennen om hen te adviseren bij de aanpak van hun leefstijl. Mensen zijn zeer verschillend, zeer complex en zeer boeiend. Zo ken ik patiënten in soortgelijke situaties als bij meneer B, die door middel van een paleo-dieet of het eten van ‘alleen onbewerkte producten’ spectaculaire verbeteringen in de behandeling van diabetes hebben bereikt. Maar ik laat het wel uit mijn hoofd om bij andere patiënten een paleo-dieet of ‘alleen onbewerkte producten’ voor te schrijven.

Bij meneer B was ik me zeer bewust van de risico’s van de verslaving. Met oplossingsgerichte gesprekken zocht ik met hem naar mogelijkheden voor verandering. Achteraf bleek dat twee buurvrouwen en een werkgever belangrijke hulpbronnen waren. Natuurlijk ga ik in de toekomst geen buurvrouwen met waxinelichtjes adviseren bij verslaafde patiënten. Dat verzin je niet.

Mevrouw C wist niet meer hoe het verder moest. Oplossingsgerichte gesprekken hielpen haar om anders te denken, nieuwe perspectieven te zien en nieuwe mogelijkheden te ontdekken. Hiermee kon ze haar eigen oplossingen construeren.

Bij de nieuwe aanpak voel ik minder druk dat ik als expert met de oplossing moet komen. Patiënten zijn co-experts geworden. Hun autonomie is goed gewaarborgd. Mijn werk als huisarts is daarmee lichter en leuker, en vaak ook effectiever geworden.

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (1)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Het oplossingsgerichte model

Onvoorspelbaarheid en complexiteit associëren we vaak met lastig of moeilijk. We willen liever controle hebben en dingen begrijpen. Dat geldt ook voor de gezondheidszorg. Controle en begrijpen is echter lang niet altijd mogelijk. Hoe handelen we eigenlijk bij onzekerheid? Daar is naar onze mening (te) weinig aandacht voor. Wij willen pleiten voor gebruik van het oplossingsgerichte model, een verbluffend praktische werkwijze. En we zullen deze werkwijze verbinden met wetenschap die zich expliciet (dus niet uit armoede) bezighoudt met onvoorspelbaarheid. De systeemtheorie en informatietheorie zijn fascinerende vakgebieden en hebben veel te bieden. Op andere domeinen (artificial intelligence en informatica) zijn deze takken van wetenschap vanzelfsprekend. Het is tijd voor meer complexiteit in ons vak.

Je stapt in een taxi en de taxichauffeur vraagt: “Waar wilt u naartoe?”. Hij vraagt niet: “Waar wilt u vanaf?” of “Waar komt u vandaan?”. Dit is de kern van de oplossingsgerichte aanpak.

In de jaren tachtig van de vorige eeuw was een groep psychotherapeuten in de VS, onder wie De Shazer en Berg, ontevreden over de resultaten van hun aanpak. Zij filmden hun therapiesessies en zagen dat het praten over problemen de focus op problemen versterkte. Hiermee raakte de patiënt juist verder verwijderd van de oplossing. “Problem talk creates problems. Solution talk creates solutions.”
Zij kozen voor een radicaal andere aanpak. Zij namen de gewenste uitkomst als vertrekpunt en legden hiermee de basis voor Solution-Focused Brief Therapy. Dit is een fundamenteel andere benadering dan het gebruikelijke medische model, waarbij de behandelaar eerst het probleem onderzoekt, een diagnose stelt en daarmee de behandeling bepaalt. Bij een oplossingsgerichte functionele aanpak zijn onderzoek en diagnose vaak niet nodig. Het gaat niet om de vraag ‘waarom’, maar om de vraag ‘hoe’. Nadat is vastgesteld hoe de gewenste uitkomst eruit ziet gaan behandelaar en patiënt op zoek hoe ver de patiënt al is gevorderd en hoe volgende tekenen van vooruitgang eruitzien. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de sterke kanten, mogelijkheden en hulpbronnen van de patiënt. Deze werkwijze is later uitgewerkt en heeft inmiddels veel meer toepassingen gekregen. Behalve in de psychotherapie wordt het breder toegepast in de gezondheidszorg en verder in het onderwijs, mediation, coaching, management, leidinggeven en de sport. Een uitgebreide beschrijving vindt u in ons boek ‘Positieve gezondheidszorg. Oplossingsgericht werken in de huisartsenpraktijk’.

Het oplossingsgerichte model is ontwikkeld door mensen uit de praktijk op basis van ervaringen in hun werk: het is een pragmatische werkwijze. Bij nadere bestudering valt op dat er veel parallellen te vinden zijn met de systeemtheorie en informatietheorie. Ook daar is het uitgangspunt hoe een weg naar het gewenste resultaat geconstrueerd kan worden zonder voorafgaande analyse van het verleden. Onvoorspelbaarheid is daarbij geen probleem, maar een gegeven waarmee gewerkt kan worden. In een aantal korte stukjes met steeds dezelfde titel en een ander nummer verkennen we deze analogieën.

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (2)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Lineaire en niet-lineaire systemen

In het medische domein is onderzoek hoofdzakelijk analytisch van aard. Dat is niet vreemd. In onze moderne westerse maatschappij is analyse het dominante paradigma. En zeer succesvol. Maar zijn er grenzen aan de mogelijkheden van analyse? Hoe gaan we om met onderwerpen die niet goed te analyseren zijn? Hoe gaan we om met onvoorspelbaarheid?

Een turner van 65 kg maakt een spong van een hoogte van 1 meter. Bereken de krachten die zijn knieën moeten overbrengen bij de landing. Dezelfde turner maakt een sprong van 2 meter. Maak de berekening opnieuw. En vervolgens van 10 meter. Hij zal waarschijnlijk letsel oplopen.

Een patiënt met hartfalen vertoont een fraaie verbetering van zijn hartfunctie bij een dosering van
0,5 mg digoxine per dag. Zal de verbetering bij 1 mg digoxine per dag 2x zo groot zijn? Bij 10 mg per dag bestaat er een reëel risico van overlijden. Wat is 2x verdriet? Of 3x boosheid?

Bovenstaande voorbeelden laten de beperkingen zien van het toepassen van lineariteit in het medische domein. Hoe zit het ook al weer met lineariteit? In de wetenschap en techniek
onderscheidt men twee basissystemen: lineaire en niet-lineaire systemen.

Een lineair systeem kent twee noodzakelijke voorwaarden: homogeniteit en additiviteit. Vergelijkbare elementen zijn exact gelijk en onderling uitwisselbaar. Je kunt elementen uit elkaar halen en weer samenvoegen, vermenigvuldigen en weer delen. Het resultaat is steeds voorspelbaar. Zuiver lineaire systemen kennen we alleen als theoretisch model. Lineaire modellen zijn aantrekkelijk voor onderzoek. Ze zijn intuïtief, werken volgens het oorzaak-gevolg principe en zijn prettig en eenvoudig. De wereld als een uurwerk.
De overige systemen zijn niet-lineair. De echte wereld is niet-lineair. In de echte wereld zijn bouwstenen niet gelijk. Er is variatie. Kleine onregelmatigheden zijn de verklaring voor het fenomeen dat interacties kunnen leiden tot onvoorspelbare uitkomsten. Het vlindereffect is de bekende metafoor voor deze onvoorspelbaarheid.

Er zijn omstandigheden die regelmatig en stabiel zijn en waar een lineaire benadering goed mogelijk is. In een meer onregelmatige omgeving is het beter om voorzichtig te zijn met het interpreteren van resultaten uit onderzoek; en nog voorzichtiger met het extrapoleren van de uitkomsten naar een situatie die een beetje anders is. Wat weet je bijvoorbeeld over iemand wanneer je vragenlijsten over gevoelens en gedachten bij hem afgenomen hebt? En kun je die informatie gebruiken voor situaties die net een beetje anders zijn?

Het goede nieuws is dat er een eenvoudige werkwijze voor onvoorspelbare onderwerpen is: het oplossingsgerichte model.

De Complexity Academy heeft een serie filmpjes over lineaire en niet-lineaire systemen gemaakt. https://www.youtube.com/watch?v=tO4TQAMyE7Q

Filmpjes over de chaostheorie: https://www.youtube.com/watch?v=c0gDLEHbYCk

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (3)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Paradigma’s

Complexiteit is een gegeven. Dat kunnen we dus maar beter serieus nemen. Gelukkig wordt dat al veel gedaan. In ons (medische) vak is het echter nog niet gebruikelijk. Het kost moed om van de gebaande paden af te gaan, maar dan blijkt het wat op te leveren en nog leuk te zijn ook.

Het vlindereffect: Een vleugelslag van een vlinder in Brazilië kan maanden later leiden tot een tornado (of mooi weer) in Texas.

Een voorbeeld dichterbij: Ik ging wat later van huis en miste de trein. En vervolgens…….
De metafoor van de vlinder laat mooi zien hoe een kleine wijziging in de uitgangspositie in een latere fase grote verschillen kan veroorzaken. Vooral wanneer er sprake is van veel factoren met veel onderlinge interacties.

In de moderne wetenschap kennen we twee belangrijke paradigma’s: het paradigma van de analyse en het paradigma van de synthese.

Het paradigma van de analyse maakt gebruik van reductionisme als werkvorm. Hierbij proberen we een systeem te begrijpen door het op te delen in de samenstellende elementen. Die worden geïsoleerd onderzocht en het systeem wordt vervolgens gezien als een optelsom van de elementen. Een voorwaarde hiervoor is lineariteit. Zuivere lineariteit bestaat echter alleen als theoretisch model, een vereenvoudiging van de werkelijkheid. Kleine variaties en de letterlijk ontelbare interacties tussen alle elementen in de echte wereld maken deze tot een niet-lineaire aangelegenheid. Wanneer alleen vanuit dit paradigma wordt gedacht gaat men ervan uit dat als je maar lang genoeg analyseert met steeds sterkere microscopen en krachtiger computers, uiteindelijk alles te kennen is. Dit is het dominante paradigma in de huidige wetenschap.
Naast analyse kent de wetenschap het paradigma van de synthese. Hierbij ziet men een onderwerp niet als optelsom van componenten, maar kijkt men naar de samenhang van relaties tussen de componenten binnen het geheel. Het concentreert zich op de dynamiek. Het zijn vooral complexe systemen die gekenmerkt worden door deze samenhang van relaties. In Wittgenstein’s woorden: “Don’t ask for the meaning; ask for the use.” Niet het waarom is van belang, maar het hoe, de functie.

Een kenmerk van een langer bestaand paradigma is dat het niet meer bewust beleefd wordt. En onderwijs maakt een paradigma vanzelfsprekend, waardoor het lastiger wordt om buiten die kaders te denken. Het reductionisme heeft mede een stevige positie omdat het grote successen heeft opgeleverd in de wetenschap en techniek. De enorme veranderingen van de afgelopen eeuwen in ons dagelijks leven en ook in de geneeskunde zijn voor een belangrijk deel te danken aan reductionistisch onderzoek. Het heeft ons veel gebracht.

Maar hoe te handelen als een reductionistische aanpak niet geschikt is bij hoog-complexe onderwerpen? Dan is het paradigma van de synthese goed bruikbaar.

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (4)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Emergentie
Het geheel is meer dan de som der delen

In complexe systemen is onvoorspelbaarheid niet hetzelfde als willekeur. Vaak zijn er meer of minder duidelijke patronen of vormen van organisatie te herkennen. Het is dan verleidelijk om naar causaliteit te zoeken. Hoe zit dat?

Meneer A komt bij een psycholoog. Hij vult een vragenlijst in: het beeld voldoet aan de DSM-criteria voor depressie. Er is dus een patroon herkenbaar. Is het verloop daarmee voorspelbaar? Wat zegt het over een eventuele behandeling? Ligt die daarmee vast? Hoeveel moet je van iemand weten om een oorzaak- gevolgmodel te kunnen toepassen?
Een klein verschil in een begintoestand kan mogelijk grote gevolgen hebben in een latere fase. Diagnoses verschaffen helaas geen voorspelbaarheid. Er is geen directe lijn tussen oorzaak en gevolg. Laten we het eens van een andere kant bekijken. Hoe belangrijk is de informatie uit vragenlijsten voor een complexiteitsmodel? Hier geven voorgaande reeksen geen informatie over het verdere verloop. Ook niet wanneer er patronen te herkennen zijn. Men bouwt in de gewenste richting door gebruik te maken van de context.

Emergentie is een mooi begrip om het effect van ontelbare interacties van complexe systemen duidelijk te maken. Het verschijnen van nieuwe eigenschappen in een systeem door grote hoeveelheden interacties tussen kleinere elementen in dat systeem wordt emergentie genoemd als de kleinere elementen deze eigenschappen niet vertonen.
Een voorbeeld van een emergente eigenschap is kleur. Individuele atomen hebben geen kleur. Een rangschikking van grote aantallen atomen doet bij absorberen en weerkaatsen van licht een kleur ontstaan. Een mierenkolonie is een ander voorbeeld. Aan de hand van het gedrag van één mier kan men niet afleiden hoe het gedrag van een mierenkolonie als geheel georganiseerd is. Ook temperatuur, vloeibaarheid, druk, cultuur, taal en gezondheid zijn allemaal emergente eigenschappen.
Het begrip emergentie onderscheidt zich van oorzakelijkheid doordat het niet geschikt is voor wetenschappelijke (analytische) experimenten, waarbij meestal maar één oorzaak-gevolgrelatie centraal staat. Bij emergentie is sprake van een oneindige of zeer grote hoeveelheid oorzaken die samen en tegelijkertijd (kunnen) optreden.

Uiteindelijk zijn waarschijnlijk alle fenomenen emergent. Erik Verlinde probeert zelfs te bewijzen dat de zwaartekracht geen vaste, universele waarde is, maar een emergente eigenschap, een gevolg van interacties. Voor de dagelijkse praktijk is dat natuurlijk niet van belang. Het is wel van belang om te weten dat er zwak emergente en sterk emergente verschijnselen zijn.
Bij zwak emergente onderwerpen is het paradigma van de analyse bruikbaar. Bij sterk emergente vraagstukken werkt een functionele benadering (paradigma van de synthese) beter. Er is dus iets te kiezen. De analytische werkwijze wordt veel toegepast, soms discutabel of onterecht.
Er is nog veel onontgonnen terrein voor de synthese. Gelukkig is er een pragmatische werkwijze, het oplossingsgerichte model, dat zijn waarde in de praktijk inmiddels heeft bewezen.

Referenties

Verlinde, E. (2017). Emergent gravity and the dark universe. SciPost Physics, 2, 016 (2017)

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (5)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Causaliteit, correlaties, gemiddelden

Causaliteit is prettig. Veel sporters doen voor een wedstrijd bepaalde handelingen die ze ook uitvoerden voor een eerdere belangrijke overwinning. Bijgeloof? Sommige mensen gebruiken bepaalde producten niet meer nadat ze een nare ervaring (buikpijn of huidirritatie) hebben gehad die volgde op gebruik van dat product. Toeval?

Oké, nu wordt het lastiger. Er zijn wetenschappelijk studies waaruit zou blijken dat hardlopen een gunstig effect heeft op het herstel bij depressie. Causaal verband of correlatie?
Bedenk dat er mensen met een depressie zijn die geen gunstig effect hebben van hardlopen. Hoge bloeddruk, roken, hypercholesterolemie en overgewicht worden vaak oorzaken van hart- en vaatziekten genoemd. Het zijn natuurlijk risicofactoren. Smeets geeft in een prachtige TED-talk over correlaties een voorbeeld van onderzoek uit de jaren zeventig in de VS waaruit bleek dat kinderen die goed presteerden op school ook een groot zelfvertrouwen hadden. Dit onderzoek kreeg veel aandacht en gedurende tientallen jaren werkten ouders aan het zelfvertrouwen van hun kinderen, omdat een groot zelfvertrouwen zou leiden tot goede schoolprestaties. Uit nieuw onderzoek, vele jaren later, bleek dat het precies andersom was. Kinderen die het goed deden op school kregen daardoor meer zelfvertrouwen.

“People are very complex. And for a psychologist, you get fascinated by the complexity of human beings, and that is what I have lived with, you know, in my career all of my life, is the complexity of human beings.”
Kahneman, psycholoog.

Complexiteit is inderdaad fascinerend. Maar mensen vinden causaliteit erg prettig: we construeren gemakkelijk causale verbanden wanneer er slechts sprake is van toeval of correlatie. Kahneman deed veel onderzoek naar ‘biases’ (systematische fouten of intuïtieve vooringenomenheden) in ons denken. In 2002 kreek hij voor dit werk de Nobelprijs voor economie.

Het medisch model (onderzoek, diagnose, behandeling) is een voorbeeld van een oorzaak- gevolgmodel, gebaseerd op causaliteit. Het bewijst goede diensten in ons vak. Maar hoe gaat dat? Bij keuzes in de spreekkamer wordt vaak gerefereerd aan wetenschappelijk onderzoek. Dat onderzoek moet gedaan zijn met (voldoende) grote aantallen in de onderzoekpopulatie, gezien de variatie bij het te onderzoeken materiaal. Men maakt vervolgens gebruik van gemiddelden voor de gevolgtrekkingen, te vergelijken met het bed van Procrustes.

Procrustes was een herbergier uit de Griekse mythologie. Hij zorgde ervoor dat zijn gasten perfect in hun bed pasten door hun ledematen op te rekken of af te hakken.

Om reductionistisch onderzoek te kunnen doen bij een onregelmatig onderwerp wordt dus een kunstgreep toegepast. De onregelmatige elementen worden omgezet in gemiddelden. Een individueel doel wordt een norm (gemiddelde van het gewenste resultaat). En de weg er naartoe gaat via een richtlijn, standaard of blauwdruk (een gemiddelde aanpak). Dit doet geen recht aan variatie. Een functionele aanpak, zoals het oplossingsgerichte model, doet dat wel.

De gemiddelde Nederlandse man is 182.5 cm lang. En de gemiddelde Nederlandse vrouw is 168 cm. Dat wil niet zeggen dat een Nederlander van 182.5 cm een man is.

Referenties

Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow, New York: Farrar, Straus and Giroux.

Smeets (2012), TED-talk via https://www.youtube.com/watch?v=8B271L3NtAw

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (6)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Positieve Gezondheid

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert nog steeds de definitie voor gezondheid die in 1948 bij haar oprichting werd geformuleerd: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken ‘. Deze definitie beschrijft een toestand, een situatie op een bepaald moment. Het is een statische visie op gezondheid. Bovendien is de beschreven toestand voor menigeen ook nog eens bijna onhaalbaar.

In 2011 kwamen Huber en collega’s tot een meer dynamisch concept: ‘Gezondheid als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale
uitdagingen van het leven’. Dit concept werd later Positieve Gezondheid genoemd. Het gaat niet meer om een toestand, maar om een vermogen, een kracht of competentie. Het belang van deze kracht is om het voor iemand mogelijk te maken een betekenisvol leven te leiden. In ons boek Positieve gezondheidszorg schrijven wij uitgebreider over dit onderwerp.

Positieve Gezondheid doet recht aan de vele factoren die van invloed zijn bij het vinden van je weg in je leven. Naar ons idee zijn dat niet alleen lichamelijke, emotionele en sociale factoren, maar bijvoorbeeld ook genetische, economische en milieufactoren. De aard van deze effecten en de wijze van interactie verandert voortdurend.
Gezondheid is dus steeds in beweging. Zou dat een reden zijn waarom we zo vaak naar elkaars welzijn informeren? ‘Hoe gaat het met je?’ Deze veranderlijkheid maakt het werken met resultaten uit onderzoek natuurlijk wel moeilijk, want terwijl je iets onderzoekt is het alweer veranderd. Wanneer je een foto maakt, is de werkelijkheid alweer verder.

Positieve Gezondheid beschrijft gezondheid dus als een complex systeem. Er zijn oneindig veel oorzaken en gevolgen, die niet meer te ontwarren zijn. Gezondheid is een emergente eigenschap. Causaliteit is slechts op kleine deelgebieden en korte trajecten te herkennen. Vanuit deze invalshoek schiet het analytische paradigma bij het werken met gezondheid al gauw tekort. Er is dan een functionele aanpak nodig. “Don’t ask for the meaning; ask for the use” (Wittgenstein). Een functionele aanpak heeft geen last van onregelmatigheid en onvoorspelbaarheid, maar maakt daar juist gebruik van.

Wanneer gezondheid gezien wordt als een vermogen of competentie, ligt competentiegericht werken voor de hand. Een goed voorbeeld is oplossingsgericht werken. Dit is een pragmatische stroming – het draait om het vinden van wat voor deze patiënt, op dit moment, in deze context werkt.

Referenties

Bannink. F.P. (2013). 1001 Solution-focused questions. Handbook for solution-focused interviewing. New York: Norton.

Bannink, F.P. (2015). Book series: 101 Solution-focused questions for help with 1. Anxiety, 2. Depression, 3. Trauma. New York: Norton.

Bannink, F.P. & Jansen, P. (2017). Positieve gezondheidszorg. Oplossingsgericht werken in de huisartsenpraktijk. Amsterdam: Pearson.

Huber, M., Knottnerus, J.A., Green, L., Horst, H. van der, Jadad, A.R. et al. (2011). How should we define health? British Medical Journal, 343, d4163.

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (7)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Informatietheorie

Het is gelukt om complexiteit kwantificeerbaar en mathematisch te maken door middel van de informatietheorie. Deze theorie is door Shannon ontwikkeld voor informatietechnologie, maar blijkt toepasbaar voor alle complexe systemen. Het is ook geschikt voor het werken met biologische processen en voor het begrijpen van ons denken.
Informatietheorie heeft alles te maken met het ordenen van informatie en het managen van onzekerheid. In essentie is het verrassend eenvoudig.

De bit is de kleinste eenheid van informatie.

Maar wat meet je ermee? De bit kan twee waarden aannemen, ja of nee, aan of uit. Informatie ontstaat wanneer een gebeurtenis plaatsvindt waarvan vooraf onzeker was of deze daadwerkelijk
zou gebeuren. En dan blijkt eigenlijk alles informatie te zijn. Biologie is informatietheorie. Ons lichaam is een informatieprocessor. Informatie zit niet alleen in de instructies van de genen, geheugen zit niet alleen in het brein, maar in alle (onderdelen van) cellen. Dawkins, evolutiebioloog, zegt het zo: “Als je iets over het leven wilt weten dan moet je nadenken over informatietheorie”.
Inmiddels is er geen verschil meer tussen natuurkunde en informatietheorie. Informatie is fundamenteler dan materie; materie volgt uit informatie. “It from bit”, zei Wheeler, theoretisch natuurkundige.

Net als in de thermodynamica wordt in de informatietheorie het begrip entropie gebruikt: de hoeveelheid onzekerheid en wanorde in een systeem. In dynamische systemen ontstaan spontaan structuren en als energie wordt toegevoegd kan zelforganisatie ontstaan. Biologische organismen hebben een hoge mate van zelforganisatie. Ze staan in contact met hun omgeving en er is een voortdurende uitdaging om de interne entropie beperkt te houden. De tweede hoofdwet van de thermodynamica zegt immers dat de entropie in geïsoleerd systeem alleen kan toenemen. Hirsh, Mar en Peterson hebben het ‘entropy model for uncertainty’ ontwikkeld voor biologische processen.

‘We propose the entropy model of uncertainty (EMU), an integrative theoretical framework that applies the idea of entropy to the human information system to understand uncertainty-related
anxiety. Four major tenets of EMU are proposed: (a) Uncertainty poses a critical adaptive challenge for an organism, so individuals are motivated to keep it at a manageable level; (b) uncertainty emerges as a function of the conflict between competing perceptual and behavioral affordances; (c) adopting clear goals and belief structures helps to constrain the experience of uncertainty by reducing the spread of competing affordances; and (d) uncertainty is experienced subjectively as anxiety and is associated with activity in the anterior cingulate cortex and with heightened noradrenaline release.’

Met andere woorden: een organisme heeft bepaalde handelingsmogelijkheden. Er komt voortdurend informatie binnen, die gewogen moet worden tegen de handelingsmogelijkheden. Het hebben van veel opties betekent voor een organisme veel onzekerheid, een hoge entropie. Het brein ‘meet’ de activiteit van de afwegingen als een ‘entropiemeter’. Een doel of overtuiging beperkt het aantal opties, het verlaagt dus de entropie. De hoeveelheid entropie kan zo de richting van het handelen bepalen.

In een oorzaak-gevolgmodel wordt statistiek gebruikt om een onderwerp regelmatig te maken en daarmee geschikt voor causaliteit. De informatietheorie maakt gebruik van kansrekening om onzekerheid te berekenen en daarmee de richting te bepalen naar een beheersbaar niveau van entropie. Het is bruikbaar in een complexe, dynamische omgeving.

Bedenk overigens dat men bij ‘deep learning’ en ‘data mining’ gebruik maakt van de informatietheorie om patronen te herkennen. Deze patronen kunnen vervolgens worden toegepast in een oorzaak-gevolg model. Dat is dus ook een manier om twee paradigma’s te combineren.

Referenties

Dawkins, R. (1986). The blind watchmaker. New York: Norton, p.112.

Wheeler, J.A. (1994). At home in the universe. New York: American Institute of Physics, p.296.

Hirsh, J.B., Mar, R.A., & Peterson, J.B. (2012). Psychological entropy: A framework for understanding uncertainty-related anxiety, Psychology Review, 119, 2, p.304-320.

Complex is niet (hetzelfde als) moeilijk (8)

Pieter Jansen en Fredrike Bannink

Creatieve processen

Een recente ontwikkeling in theorievorming over psychologische processen is de ‘honing theory’ (to hone = aanscherpen) van Gabora (2016). Zij beschrijft creatieve processen vanuit het perspectief van complexe systemen. In de systeemtheorie wordt de mens, en ook het menselijk brein, gezien als een zelforganiserend systeem. Gabora verwijst naar een publicatie van Hish, Mar en Peterson (2012) die een model hebben uitgewerkt met entropie als beschrijving en maat voor psychologische onzekerheid.

Entropie wordt wel vertaald als wanorde of, beter, onzekerheid. In de informatietheorie is entropie de maat voor informatiedichtheid. Zelforganiserende systemen zijn gebaat bij het
beperken van entropie. In de psychologische betekenis is dit dus het beperken van onzekerheid. Onzekerheid wordt door ons ervaren als ‘anxiety’ of algemener als ‘arousal’ (opwinding).

In ons brein kan informatie niet los, naast elkaar, worden opgeslagen zoals in een bibliotheek. Daarvoor hebben we simpelweg te weinig neuronen. Informatie wordt opgeslagen in neurale
netwerken. Er komt voortdurend nieuwe informatie bij en de netwerken moeten dan ook voortdurend geordend worden. Dit opslaan en ordenen is niet te onderzoeken op reductionistische
wijze. De informatietheorie helpt hier: het ordenen kan beschreven worden als het streven naar de laagst mogelijke entropie.

Gabora beschrijft creatieve processen als het voortdurend uitwisselen, vergelijken en reorganiseren van informatie, waarbij wordt gestreefd naar het minimaliseren van entropie. Een hoge entropie wordt ervaren als arousal. In negatieve zin is dit bijvoorbeeld angst of cognitieve dissonantie. In positieve zin kan het nieuwsgierigheid of inspiratie zijn. Een lage entropie zou overeenkomen met rust, stabiliteit of harmonie. Deze creatieve processen verlopen uiteraard grotendeels onbewust. In de psychologie heet dit ‘coping’.

Wij zien oplossingsgericht werken als het stimuleren van creatieve processen. De behandelaar zorgt voor gunstige voorwaarden voor verandering en nodigt de patiënt door het stellen van oplossingsgerichte vragen uit om verschillende perspectieven te proberen en anders te denken. De patiënt kan de informatie uit de nieuwe gezichtspunten vergelijken, combineren en reorganiseren. Zo kan hij nieuwe opvattingen en mogelijkheden construeren.

Het is niet moeilijk om parallellen te zien tussen de ‘honing theory’ en oplossingsgericht werken. Verder onderzoek is uiteraard nodig.
Probleemgericht werken is een analytisch proces. De behandelaar zoekt naar de fout en de behandeling is gericht op reparatie. Het vergt convergent denken; het zoeken naar het enige juiste antwoord. Oplossingsgericht werken ondersteunt een creatief proces (bij de patiënt).

Het gaat om het ontwerpen en realiseren van nieuwe mogelijkheden. Dit vereist divergent denken; het (voortdurend) onderzoeken van vele mogelijke opties, die telkens opnieuw bijgesteld (kunnen) worden.

Referenties

Bannink. F.P. (2013). 1001 Solution-focused questions. Handbook for solution-focused interviewing. New York: Norton.

Bannink, F.P. (2015). Book series: 101 Solution-focused questions for help with 1. Anxiety, 2. Depression, 3. Trauma. New York: Norton.

Gabora, L. (2016). Honing theory: A complex systems framework for creativity. Cornell University Library. https://arxiv.org/abs/1610.02484

Hirsh, J.B., Mar, R.A., & Peterson, J.B. (2012). Psychological entropy: A framework for understanding uncertainty-related anxiety. Psychology Review, 119, 304-320.